2020年12月05日 | 因使用万用表错误导致机组跳闸的人为误操作事故分析

XX年XX月XX日，A电厂发生了一起运行人员在投入保护压板过程中因使用万用表错误，导致运行中的1、2号机组跳闸的人为误操作事故，各单位组织有关人员应认真学习，汲取事故教训，杜绝类似事故再次发生。

事件经过

XX月XX日下午，A电厂4台机组运行。

14：23，中调下令A电厂修改安稳装置保护定值，执行《XX电力系统220kV A电厂执行站运行定值单》，并要求4小时内执行完成，当值值长令一控值班员配合检修部继保人员执行安稳装置保护定值修改工作。

15：30，当值一控控长安排值班员覃某某和张某配合继保人员工作，覃某某办理了“安稳装置保护检查卡”的电气操作票，张某担任操作人，覃某某担任监护人，两人带着操作票和工具到达I期继保室配合继保人员工作，先应继保人员要求退出了安稳装置保护压板。

15：45，继保人员完成保护定值修改工作，通知运行人员恢复安稳装置运行，运行值班员覃某某汇报值长陈某某同意后开始恢复退出的安稳装置保护压板，覃某某按操作顺序先恢复各功能压板，再恢复出口压板，当操作至恢复出口压板时，需先测量压板两端对地电压确认保护出口未动作，但覃某某在使用万用表时未检查万用表表笔插孔位置，本应插在万用表电压测量插孔的表笔插在了电流测量插孔，致使在测量出口压板上端电压时，使得机组跳闸出口回路负极经出口继电器由万用表接地导通，送出了机组跳闸信号。

15时49分02秒，2号机组主开关2202跳闸，机组甩负荷183MW；随后，15时49分13秒，1号机组主开关2201跳闸，机组甩负荷180MW。覃某某和张某此时尚未发现异常，继续操作，操作至“6LP2 其他功能切2号机组”压板时，检修人员过来告诉他们跳机了，他们才终止了操作。

原因分析

直接原因

操作人员错误使用万用表是造成本次事故的直接原因。A电厂运行部值班员覃某某在使用万用表测量保护压板两端电压时，仅检查了万用表测量档位是否在电压档，未检查万用表表笔插孔位置，未发现测量电压时表笔错误地插在电流测量插孔，致使在测量出口压板上端对地电压时，使得机组跳闸出口回路负极经出口继电器由万用表接地导通，机组跳闸出口继电器动作，送出了机组跳闸信号。

根本原因

操作人员没有严格执行操作监护制度，违章操作是造成本次事故的主要原因。操作票上覃某某为监护人、张某为操作人，但实际操作时两人共同操作，覃某某测电压、张某协助投压板，完全丧失了操作监护作用，导致测量仪表使用前未再次核对检查、测量结果不正常也未进行分析，盲目操作酿成事故。

促成原因

操作人员业务技能低下是造成本次事故的促成原因。运行值班人员为配合检修人员修改安稳装置保护定值，共退出了20多个出口压板，在重新投入出口压板前，需要逐一测量每个压板上下端口的电压，确认电压正常后，再投入压板。保护出口未动作情况下，每个压板上下端口电压分别为-110V和0V，而误用测量表笔插错插孔的万用表显示的上下端口电压均为0V，但两个操作人员都没有对此异常情况产生怀疑，仍继续操作，直到投入第6个出口压板后，附近检修人员前来提醒跳机了，才停止错误操作。如操作人员及时发现压板上端对地电压测量值异常，及时终止操作，仍可避免事故扩大。

暴露问题

（1）操作人员责任心不强，工作马虎随意。操作人员在使用万用表前未认真核对万用表档位和表笔连接是否对应，测量出压板上端对地电压异常也未认真思考分析，暴露出当事操作人员对工作极其马虎随意，缺乏责任心。

（2）“两票”制度执行不严格。操作监护制度是防止人为误操作的重要措施，集团公司《发电厂操作票技术规范》对操作票执行过程中的监护要求非常具体，且明令禁止“监护人代替操作人操作”，但本次事故中操作人员职责不清，分工不明，严重违反集团公司《发电厂操作票技术规范》要求，“两票”管理存在严重漏洞。

（3）运行值班人员技术能力不足。本次事故的发生也反映出当事操作人员技术能力存在不足。A电厂运行部今年开展了继电保护相关技术培训并进行了考试，但缺乏相关现场技能培训，培训效果跟踪落实不到位，暴露出A电厂运行部在员工技能和专业知识培训方面存在不足。

（4）工器具管理不严谨。本次事故中使用的FLUKE17B型号万用表，在表笔插与档位选择不一致时没有警报音，而A电厂运行部配备的另一FLUKE189型万用表有表笔插孔错误报警功能，电厂为运行值班人员配备了外观相似，但功能不同的两种万用表，实际使用时会影响操作人员做出正确判断，暴露出A电厂工器具管理存在缺陷。

（5）标准操作票存在漏洞。本次事故使用的标准操作票“安稳装置保护检查卡”第26点为“安稳装置主柜出口压板，正常时电压是0V，出口动作时电压是220V，如无说明的压板均退出，除非保护故障或检修，否则应投压板不能退出，压板投退以中调令为准”，与运行规程（A电厂1号机辅机运行规程）内容“继电保护装置压板在投入前均应用高内阻电压表分别测量该压板上下端电压正常后方可投入，禁止利用万用表直接测量压板两端的电压差。”不一致，也与投入出口压板前测量压板上下端口电压分别为-110V和0V的实际操作要求不相符，可能误导运行操作人员。

（6）现场设备标识需加强。电厂安稳装置保护柜上备用压板、跳闸压板、保护功能压板标示同种颜色，失灵保护柜也存在同样问题，不足以警示现场操作人员。

后续措施

（1）加强员工责任心教育，落实安全责任。特别要强调运行值班人员安全责任，培养运行操作人员认真、严谨的工作作风。

（2）加强“两票”管理，严格执行操作监护制度。严格执行集团公司《发电厂操作票技术规范》、《发电厂工作票技术规范》，电气操作要严格执行操作监护制度，严格执行唱票、复诵、模拟操作等监护要求，坚决杜绝监护人代替操作人操作现象。

（3）加强员工技能培训。强化运行人员现场技能培训和实操培训，加强培训效果检查，切实提高员工技能水平。

（4）完善标准操作票。对标准操作票进行全面疏理、完善，确保标准操作票正确、完善。

（5）配备保护压板投退专用电压表。各厂应配置继电保护压板投退专用电压表，专门用于测量保护压板电压，无电流档，高内阻，杜绝误接表笔导致短路的可能。在专用电压表未购回前，应将现使用的万用表电流测量插孔进行封堵。

（6）完善保护压板标识。采用不同的颜色对保护压板进行标识，有利于保护压板的识别，在一定程度上能防止误投、停保护压板，防止误操作事故的发生。通常功能压板采用黄色标识、保护出口（跳闸）压板采用红色标识、备用压板采用白色或本色。